高等学校函授教育辅导站备案登记表

主 办 学 校

名称

校长

校址

邮编

成 教

负责人

联系电话

设 站 单 位

名称

法 定

代表人

组织机构代码

地址

联系人

联系

电话

函 授 站

名称

地址

邮编

站长

电话

工作单位及职务

主要

管理

人员

姓名

性别

年龄

文化

程度

职务

专兼职

工作单位、职务及职称

函授站办学条件

办公室

教室

课桌

实验室

藏书

实验

仪器

实验实训

基地

其它

㎡

间

㎡

间

(套)

（个）

（册）

（套）

（个）

拟设专业

层次

学制

全日制首届毕业生年份

拟设专业

层次

学制

全日制首届

毕业生年份

主办学校意见

盖章： 年 月 日

设站单位意见

盖章： 年 月 日

函授站所在地教育行政部门

（省直主管部门）

意见

盖章： 年 月 日

省教育行政部门意见

盖章： 年 月 日

备注